后尿道瓣膜

流行病学：后尿道瓣膜症最常见于儿童，是男性患儿下尿路梗阻中最常见的病因。先天性瓣膜梗阻的发病率为每5000～8000个男婴中有1例。也有对胎儿进行B超检查时发现每1250例中有1例。后尿道瓣膜症所造成的后果是对下尿路不同程度的梗阻。梗阻程度决定了其病程发展，严重者造成双肾积水，也可能并发双肾发育异常和(或)肺发育不良，此类患儿很难存活。梗阻轻者少见，由于梗阻程度相对较轻，症状不明显，只是在患儿长大后出现轻度排尿症状。

    1919年Young首先描述了后尿道瓣膜症，将其分为3型：Ⅰ型后尿道瓣膜占95%以上，其余主要为Ⅲ型。尽管胚胎发育不一样，但其临床表现、病理生理、治疗方法没有明显的区别。Ⅲ型患儿的预后较差(图1)。

    1.后尿道瓣膜Ⅰ型  是一对像大三角帆样的梗阻型瓣膜，起自精阜的远端(起源于精阜的后下缘)，走向前外侧膜部尿道的近侧缘，两侧在中线汇合，于近精阜的膜后部开孔，排尿时汇合的前部分瓣膜突入膜部尿道，甚至可能达到球部尿道，只留下一个狭窄的开口。Ⅰ型瓣膜的胚胎发育尚不清楚，有学者认为是中肾管进入生殖窦时比正常靠前并于前外侧融合造成的。逆向可顺利插入导尿管。

    2.后尿道瓣膜Ⅱ型  是指尿道黏膜皱襞从精阜向膀胱颈(后外侧)放射状延续，一般认为这些皱襞是从尿道内口至精阜的肥大浅层肌束，此型实际上并不造成梗阻(但在功能性梗阻时，如神经源性膀胱、逼尿肌-括约肌不协调时可造成梗阻)。

    3.后尿道瓣膜Ⅲ型  呈环状隔膜样，位于精阜远端膜部尿道(在膜部尿道水平)，中央开孔，认为它是尿生殖膜不完全消失造成的(图2)。

    Ⅰ型在后尿道瓣膜症中占95%，其余大部分则为Ⅲ型瓣膜。排尿梗阻主要由这两种类型造成。

    4.后尿道瓣膜Ⅳ型  1983年Stephens认为还有一种造成前尿道梗阻的原因，并称之为Ⅳ型后尿道瓣膜。他认为后尿道前壁和前侧壁瓣膜延伸悬浮在膜部尿道腔，多见于Prune-Belly综合征，排尿期膀胱尿道造影发现松弛的前列腺部尿道扩张似后尿道前壁的憩室状，产生唇状或瓣膜状梗阻就可诊断为此症。

病因：后尿道瓣膜症的病因不清楚，因偶有家族史，有人认为是中肾管的发育异常，也可能是多因素的结果，也有人认为是尿生殖窦发育异常造成的(图3)。

    对于后尿道瓣膜的形成有4种学说：

    1.正常精阜的远近端均有几条黏膜皱襞，如果这些黏膜皱襞肥大，突入尿道，即形成第Ⅰ型或第Ⅱ型后尿道瓣膜。

    2.胚胎时期的尿生殖膜没有完全消退，尿生殖膜的残留，即形成了第Ⅲ型后尿道瓣膜。

    3.中肾管或苗勒管先天畸形。

    4.精阜的黏膜与尿道黏膜粘连融合。有报道，同卵双生兄弟全有后尿道瓣膜，与遗传有何关系，尚难肯定。

发病机制：后尿道瓣膜症造成下尿路梗阻，在胎儿期所引起的主要危害是原肾组织在腔内高压环境下发育势必导致尿路发育的异常，包括膀胱、输尿管平滑肌和肾实质的结构及功能的损害。

    1.膀胱功能障碍  约25%的后尿道瓣膜症患儿中有不同程度的膀胱功能异常，大多表现为尿失禁。过去曾认为与括约肌障碍有关(由于瓣膜位于括约肌水平，膜部尿道及膀胱颈发育异常)。尿流动力学检查的出现使人们认识到后尿道瓣膜症多合并原发性膀胱功能障碍，而且不会因后尿道梗阻解除后有所缓解，并会影响患儿的预后。从不同的有关后尿道瓣膜症患儿的报道研究发现，该症患儿往往并发有几种膀胱逼尿肌功能的异常，包括原发性肌源性障碍、无抑制性膀胱、低顺应性膀胱。膀胱功能障碍不仅表现为尿失禁，而且表现为膀胱和输尿管内压增高，导致肾功能损害。同时有尿失禁患儿的膀胱功能障碍比能正常控制排尿的患儿要更严重。治疗应从膀胱功能障碍和排空能力方面为切入点，先胆碱能性药物以减少无抑制性逼尿肌收缩、间歇导尿治疗以提供满意的膀胱排空，必要时行膀胱增大手术来改善膀胱容量和其顺应性。定时排尿以维持膀胱内低压，对降低上尿路腔内压力和改善肾功能有利。

    2.膀胱输尿管反流(vesicoureteric reflux，VUR)  是后尿道瓣膜症的常见并发症之一，在该症最初诊断时有1/3至1/2的患儿合并有膀胱输尿管反流。其中大多数是继发于膀胱内压增高、输尿管憩室和膀胱输尿管连接部功能丧失。有一些病例膀胱输尿管反流是原发的，是由于输尿管胚芽发育异常所致。后尿道瓣膜合并双侧膀胱输尿管反流者病死率大于57%，一侧反流者为17%，无反流者为9%。

    在经过治疗的后尿道瓣膜症患儿中，约1/3的病例在后尿道梗阻解除后膀胱输尿管反流自行缓解；另外1/3的病例反流可继续存在，但在药物治疗下反流不引起问题；其余患儿在随访过程中如发现膀胱输尿管反流加重，应尽早行输尿管膀胱再植术。

    3.肾积水  在尿道明显梗阻、输尿管不同程度明显扩张的病例，经过内镜下切除后尿道瓣膜或膀胱造瘘术，梗阻一旦解除，肾积水将逐渐减轻。如果肾积水未减轻，要想到是否存在输尿管膀胱连接部梗阻，输尿管动力性梗阻不能产生有效的蠕动，肾积水是否继发于膀胱内压增高或尿流量增高，这些因素将在不同的病例中产生不一样的影响。有学者指出在后尿道瓣膜切除术后，输尿管管径减小、肾积水缓解将需几年时间，并建议在肾功能稳定和尿路感染能够控制时，输尿管的进一步外科治疗可暂缓考虑。

    膀胱尿动力学检查提示患儿有无低顺应性膀胱合并膀胱内压增高，则必须在行输尿管成形术前予以纠正。上尿路的尿动力学检查有利于输尿管非梗阻性扩张和输尿管膀胱连接部梗阻的鉴别。利尿性肾图对合并肾功能障碍、稀释性、高流量尿、输尿管扩张等帮助不大。此时经皮穿刺行上尿路压力及尿流量测定(Whitaker试验)通常是非常必要的，对尿流量的测定也是很重要的。许多后尿道瓣膜症患儿合并有明显的低渗尿，像原发性尿崩症患儿一样有很高的尿流量也将引起持续的输尿管扩张。

    4.对肾脏功能的影响  由于输尿管高压的影响，几乎一半的患儿有明显的尿浓缩功能障碍。对后尿道瓣膜症治疗目的是最大限度地保留肾脏功能。在认识后尿道瓣膜症的早期(30年前)约有25%的患儿1岁内死亡，25%于儿童期死亡，约50%生存到青年期合并不同程度的肾功能障碍。现在，新生儿因肾功能障碍和脓毒血症而死亡的病例很少见，其中在新生儿期死亡患儿的病因多是合并肺发育不良而呼吸衰竭。然而在后尿道瓣膜症患儿出生时可能合并有严重的肾功能障碍，即使在解除梗阻后，由于尿液潴留或反流而导致感染，也可能发展为由于肾功能受损合并高血压。肾功能的障碍可能是肾实质发育不良、肾积水、感染性肾萎缩或可能由于肾脏超滤而导致渐进性肾小球硬化的结果。

    后尿道瓣膜症多合并肾实质发育不良，其表现为肾实质微囊性变，特别是在肾皮质外周带比较明显，这可能是后肾胚基在腔内压增高的情况下发育而成的结果。也有学者指出后尿道瓣膜症合并肾发育不良的病因是原发性胚胎发育异常造成的，表现为输尿管胚芽发育的位置异常。因此常见的VURD综合征(瓣膜、一侧膀胱输尿管反流、肾发育不良)也是输尿管胚芽发育异常表现之一。一些合并症的发生也对肾脏的损害起到缓冲作用，如巨大的单侧膀胱输尿管反流、较大的膀胱憩室及尿性腹水。它们对降低腔内压力起到积极作用。

    由于后尿道瓣膜症造成尿路梗阻，输尿管压力增高首先影响最远端肾单位，一些患儿尿浓缩功能受损比肾小球滤过率受损程度要严重，导致尿流量增高，出现严重的脱水和电解质平衡失调。同时，尿流量增高导致输尿管和膀胱功能障碍已如前述。

临床表现：

    1.排尿障碍  稍年长儿童可被亲人发现有排尿困难症状，排尿时需加腹压，有尿频及尿流滴沥，甚至充溢性尿失禁，遗尿症状比较严重而顽固。但年龄幼小者自己不能陈述而易被亲人忽略。

    2.耻骨上或腰部肿块  此为常见体征。因排尿障碍致膀胱尿潴留及继发肾积水，又因儿童腹壁及腰部肌肉较薄弱，充盈的膀胱及积水的肾脏易于触及。排尿时腰部胀痛提示膀胱输尿管反流。

    3.发育及营养不良  因肾功能障碍导致发育及营养不良，患儿身高、体重及智力发育均迟于实际年龄，常有贫血及低蛋白血症。

    4.肾功能障碍  肾功能检查浓缩功能减退，严重者血BUN及Cr升高，有代谢性酸中毒及电解质紊乱表现。

    5.尿路感染症状  常因继发肾盂肾炎而出现高热、寒战、脓尿及血尿等。

    6.其他  有些新生儿表现呼吸窘迫综合征或不能解释的气胸或纵隔气肿，常由于后尿道瓣膜伴肺发育不良所致。

鉴别诊断：

    1.先天性膀胱颈挛缩  多见于小儿，因膀胱颈部肌肉、纤维组织增生及慢性炎症，导致膀胱颈部狭窄而发生尿路梗阻。有排尿困难、尿潴留、膀胱输尿管反流、肾输尿管积水、肾功能减退及反复发作的尿路感染。直肠指检可触及膀胱颈部硬块。排尿期膀胱尿道造影示膀胱出口抬高，膀胱底部呈圆形，膀胱尿道镜检查可见膀胱颈部环状狭窄，后唇呈堤状隆起，三角区肥厚，膀胱底部凹陷。

    2.先天性精阜增生  系精阜先天性增大，突入尿道，形成阻塞所致的排尿障碍性疾病。可有排尿困难、尿线无力、尿频、尿失禁、遗尿、肾功能不全、水电解质紊乱等表现。排尿期膀胱尿道造影可见后尿道充盈缺损，其上之尿道扩张，膀胱输尿管反流。尿道镜检查可见隆起、肥大的精阜。

    3.尿道狭窄  由先天性、炎症性、损伤性、医源性等原因所造成的尿道纤维组织增生，导致尿道管腔的狭窄。有排尿困难、尿潴留，甚至继发感染。尿道造影可显示狭窄段。用尿道探子探查时，可在狭窄段受阻。

    4.神经源性膀胱  系控制排尿的中枢或周围神经受到损害后所引起的排尿功能障碍。有排尿困难、尿失禁、尿潴留、双肾积水、肾功能减退及继发尿路感染。一般多由于外伤或手术所致的神经损伤或脊柱裂、脊膜膨出、骶骨发育不良等先天性畸形引起，也可由糖尿病，脊髓灰、白质炎等全身性疾病或某些药物引起。除排尿困难等症状外，尚有便秘、大便失禁、膀胱感觉减退或消失，会阴部皮肤感觉减退或消失，肛门括约肌张力减退，肢体瘫痪等表现。膀胱造影可见膀胱呈“圣诞树”样改变。尿动力学检查示膀胱顺应性增加、膀胱逼尿肌收缩力减退或丧失。

治疗：治疗措施的选择取决于肾功能的情况及患儿的年龄。对婴儿后尿道瓣膜症所引起的严重尿路梗阻的首要治疗是纠正水、电解质失衡，控制感染及经尿道或膀胱置管引流，应尽可能保护肾功能并使肾功能最大限度地得到恢复，改善一般情况。一般来讲，导管引流5～7天，即可适当地恢复现存的肾脏功能。

    近年来，由于内镜的应用使后尿道瓣膜症较易得到早期诊断及治疗。在肾功能改善后，可经尿道或膀胱电灼瓣膜。可用8F内镜或输尿管镜观察尿道，了解外括约肌部位。如经尿道放入内镜，从膀胱内向外冲水则可见瓣膜向外张开，电灼5点、7点及中间12点部位的瓣膜。对不能经尿道放入内镜者可经膀胱造口处放入内镜，顺行电灼瓣膜，此法的优点是在扩张的尿道中能清楚看到瓣膜，对尿道创伤小。若后尿道过分伸长，膀胱尿道镜不能抵达瓣膜部位，可选用可弯曲性膀胱尿道镜，也可经输尿管镜用Nd-YAG激光切除后尿道瓣膜。

    对一般情况较差的小婴儿、新生儿或早产儿可先行膀胱造口(把膀胱前壁固定在腹壁上开窗，不带造瘘管)引流尿液，待一般情况好转后再电灼瓣膜，很少使用输尿管皮肤造口或肾造瘘。现已很少采用开放性后尿道瓣膜切除术和尿道扩张术治疗后尿瓣膜症。

    凡经电灼瓣膜后应密切随访，观察膀胱是否能排空及肾功能恢复情况，有无复发性尿路感染。临床上，小儿一般情况的改善较快；但膀胱的恢复要慢得多，而扩张输尿管的恢复更慢。有些膀胱输尿管反流可能会缓解乃至消失。若仍有膀胱输尿管反流可作具有抗反流作用的输尿管膀胱再植术，使膀胱输尿管具有抗反流作用。若肾、输尿管积水无改善，仍持续有单侧严重反流，应鉴别输尿管有无梗阻，可考虑行输尿管成形及输尿管膀胱再植术。若肾脏无功能，可能是严重发育异常肾，则考虑行患侧肾切除术。在随访中，一小部分小儿经电灼瓣膜后仍持续有排尿困难，则需行尿流动力学检查，可能合并膀胱逼尿肌功能障碍、膀胱颈肥厚、膀胱容量减小等，可采用相应的药物治疗、间歇导尿或膀胱扩大术来改善排尿困难症状。

预后：由于后尿道瓣膜症的早期诊断(包括产前诊断)、感染的控制、恰当的和选择性治疗、对尿动力学异常的认识、对肾脏功能治疗的重视以及血液透析和异体肾脏移植术的应用，大大地提高了后尿道瓣膜症的预后，使新生患儿病死率降至仅2%～3%。但值得重视的是许多后尿道瓣膜症患儿术后仍可能发生由于肾实质发育不良而导致的渐进性肾功能丧失。所以注意患儿术后长期随访是非常重要的。

预防：目前暂无相关资料